Cuestionario de evaluación preliminar

Destinatario: cuestionario de evaluación preliminar

Información de su hijo

¿Su hijo asiste a un programa especial en la escuela (IEP)?

Sí

Destinatario: cuestionario de evaluación preliminar

Información sobre la madre

Destinatario: cuestionario de evaluación preliminar

Adicional

Destinatario: cuestionario de evaluación preliminar

Información de antecedentes

¿Tiene un diagnóstico y una evaluación realizados por un pediatra, psicólogo, neurólogo o psiquiatra del desarrollo?

Sí

No¿Tiene una remisión de ABA?

Sí

Destinatario: cuestionario de evaluación preliminar

Diagnóstico del niño

¿Cuál es el diagnóstico de su hijo?

Trastorno del espectro autista (F84.0)

Déficit de atención y trastorno hiperactivo

Otros

Destinatario: cuestionario de evaluación preliminar

Los comportamientos de su hijo

¿Cuáles son las conductas problemáticas que presenta el niño?

Berrinche

Incumplimiento

Comportamientos agresivos

Denegaciones

Destrucción de bienes

Autolesión

Conductas problemáticas a la hora de dormir

Comportamientos problemáticos a la hora de comer

Comportamiento repetitivo

Otros

Destinatario: cuestionario de evaluación preliminar

Las habilidades verbales de su hijo

¿Cómo describiría las habilidades verbales de su hijo?

No verbal (no usa palabras ni signos para expresar deseos o necesidades)

Verbal (usa palabras o signos para expresar deseos o necesidades)

Alto nivel verbal (usa oraciones para comunicarse, entabla una conversación)

Destinatario: cuestionario de evaluación preliminar

El problema de su hijo

En general, los problemas de conducta de su hijo son

Grave (alta frecuencia de comportamiento preocupante, golpes, mordeduras, destrucción)

Leve o moderado (por ejemplo, lloriqueos, rabietas, pocos trastornos)

Cumple con las normas (no se involucra en comportamientos preocupantes)

Destinatario: cuestionario de evaluación preliminar

Terapia ABA

¿El niño recibió terapia ABA antes que nosotros?

Sí

No¿Tiene una copia del BIP del otro proveedor?

Sí

Destinatario: cuestionario de evaluación preliminar

El horario de su hijo

¿Cuál es el horario actual de su hijo?

Destinatario: cuestionario de evaluación preliminar

Otros servicios terapéuticos

¿Su hijo está tomando otras terapias?

Discurso (SLP)

OT (terapia ocupacional)

PT (fisioterapia)

Alimentación

Otros

Destinatario: cuestionario de evaluación preliminar

La disponibilidad de su hijo

¿Cuál es la disponibilidad para trabajar con su hijo? ¿A qué hora?

lunes

martes

miércoles

jueves

viernes

sábado

Destinatario: cuestionario de evaluación preliminar

Preguntas adicionales

Un representante de BH Field se pondrá en contacto con usted en breve. Antes de iniciar el proceso, BH Field necesita que firme los consentimientos para solicitar la autorización al seguro médico. Después de hablar con el representante de BH Field, le enviaremos por correo electrónico los documentos que debe firmar. Tan pronto como lo tenga, tan pronto como podamos iniciar el proceso. Deberías tener listos los siguientes documentos:

Informe de diagnóstico y evaluación completado por un pediatra, psicólogo, neurólogo o psiquiatra del desarrollo.
Prescripción o remisión a la terapia ABA
Tarjeta de seguro del destinatario
Certificación de nacimiento del destinatario
Licencia de conducir del padre o tutor legal
Informe sobre otras terapias a las que asiste su hijo (habla, terapia ocupacional, fisioterapia, alimentación, etc.)
Informe del IEP
Evaluación del proveedor de ABA anterior

Destinatario: cuestionario de evaluación preliminar

Información de su hijo

Destinatario: cuestionario de evaluación preliminar

Información sobre la madre

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Adicional

Destinatario: cuestionario de evaluación preliminar

Información de antecedentes

Destinatario: cuestionario de evaluación preliminar

Diagnóstico del niño

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Los comportamientos de su hijo

Destinatario: cuestionario de evaluación preliminar

Las habilidades verbales de su hijo

Destinatario: cuestionario de evaluación preliminar

El problema de su hijo

Destinatario: cuestionario de evaluación preliminar

Terapia ABA

Destinatario: cuestionario de evaluación preliminar

El horario de su hijo

Destinatario: cuestionario de evaluación preliminar

Otros servicios terapéuticos

Destinatario: cuestionario de evaluación preliminar

La disponibilidad de su hijo

Destinatario: cuestionario de evaluación preliminar

Preguntas adicionales

Gracias