Cobertura de la terapia ABA en Tennessee: seguro privado, TennCare y cómo revisar sus beneficios

Las reglas de Tennessee sobre el autismo y los seguros cambiaron en 2019, y muchas familias, y algunos sitios web antiguos, todavía describen la ley como era antes. Lo que importa ahora es qué tipo de plan tiene su hijo, si el plan de su empleador está regulado por el estado o no y, para los miembros de TennCare, qué plan de salud aparece en la tarjeta.

Esta guía explica qué exige la ley de Tennessee a los seguros privados, cómo funciona la terapia ABA en TennCare, qué buscar en su tarjeta y cómo BH Field verifica sus beneficios antes de solicitar la evaluación de su hijo.

Lo esencial: Desde 2019, la ley de paridad de salud mental de Tennessee exige que los planes de salud emitidos en el estado cubran el tratamiento médicamente necesario del autismo, incluida la terapia ABA, en las mismas condiciones que otra atención médica. TennCare cubre la atención médicamente necesaria, incluida la terapia ABA, para miembros menores de 21 años. Si su plan cubre la terapia ABA, y en qué condiciones, se confirma durante la verificación de beneficios, y de eso nos encargamos nosotros.

Qué exige la ley de Tennessee a los seguros privados

En Tennessee hay dos leyes importantes en este tema.

• La ley de autismo de 2006. El Tenn. Code Ann. § 56-7-2367 creó un requisito de cobertura para los trastornos del espectro autista en personas menores de 12 años. Cuando entró en vigor, no incluía terapias basadas en evidencia como la ABA, y por eso quizás haya leído que "Tennessee no tiene un mandato para la ABA".
• La ley de paridad de salud mental, desde 2019. El Capítulo Público 1012, vigente desde el 1 de enero de 2019, modificó el Tenn. Code Ann. § 56-7-2360 para que los planes cubran el tratamiento de cualquier trastorno que figure en las secciones de trastornos mentales de la CIE o del DSM, en igualdad de condiciones con los beneficios médicos y quirúrgicos, como exige la ley federal de paridad de salud mental (Mental Health Parity and Addiction Equity Act).

En el Boletín 19-01, el Departamento de Comercio y Seguros de Tennessee explicó a todas las aseguradoras de salud con licencia lo que esto significa para el autismo: como el autismo aparece tanto en la CIE como en el DSM, todo tratamiento médicamente necesario y apropiado que no sea experimental, como la terapia de análisis aplicado de la conducta, debe cubrirse en igualdad de condiciones.

En pocas palabras:

• La terapia ABA debe cubrirse cuando es médicamente necesaria. Su plan decide la necesidad médica, por lo general mediante una autorización previa, según el diagnóstico de su hijo y la evaluación de su BCBA.
• Sin límites aparte más estrictos. La paridad significa que el plan no puede ponerle a la ABA límites más estrictos que a una atención médica comparable, como topes de visitas más bajos o requisitos adicionales que no se aplican en otros casos.
• Se aplican los costos compartidos normales. Pueden aplicarse deducibles, copagos y coseguro de la misma forma que para otros beneficios de su plan.

A qué planes se aplica la ley

Según el boletín, la ley de paridad se aplica a las pólizas individuales, de grupos pequeños y de grupos grandes emitidas en Tennessee, incluidos los planes de corto plazo, los planes con derechos adquiridos (grandfathered) que incluyen beneficios de salud mental y los Multiple Employer Welfare Arrangements. No se aplica a las pólizas solo de accidentes, de enfermedades específicas, de indemnización hospitalaria, de complemento de Medicare, de atención a largo plazo ni a otras pólizas de beneficios limitados.

La excepción más importante son los planes autofinanciados del empleador. Muchos empleadores grandes pagan las reclamaciones por su cuenta y usan una compañía de seguros solo para administrar el plan. Esos planes se rigen por la ley federal (ERISA), así que en general no se les aplican los mandatos estatales. La ley federal de paridad sí se aplica a la mayoría de ellos, y muchos planes autofinanciados cubren la terapia ABA, pero sus reglas pueden ser distintas. El departamento de recursos humanos de su empleador puede decirle si su plan es totalmente asegurado o autofinanciado.

La terapia ABA en TennCare

TennCare es el programa de Medicaid de Tennessee. Para miembros menores de 21 años, cubre la atención médicamente necesaria a través de TennCare Kids, la versión de Tennessee del beneficio federal de Detección, Diagnóstico y Tratamiento Tempranos y Periódicos (EPSDT) (Regla 1200-13-13-.04 de TennCare).

La terapia ABA es un beneficio cubierto por TennCare para niños con autismo cuando es médicamente necesaria. Los miembros de TennCare reciben su atención a través de un plan de salud de atención administrada, y el plan revisa la ABA mediante autorización previa: primero se autoriza la evaluación y luego las horas de tratamiento, según la evaluación y el plan de tratamiento (guía de ABA de Amerigroup Community Care para TennCare).

Los tres planes de salud de TennCare son BlueCare Tennessee, UnitedHealthcare Community Plan y Wellpoint (antes Amerigroup). Cada uno gestiona sus propias autorizaciones y tiene su propia red de proveedores, así que lo que cuenta es el plan que aparece en la tarjeta de su hijo.

Si sus ingresos son demasiado altos para TennCare

El programa Katie Beckett de Tennessee atiende a niños menores de 18 años con discapacidades o necesidades médicas complejas que no califican para TennCare por los ingresos o los bienes de sus padres. Tiene dos partes con beneficios y primas distintos, y algunas tienen cupos limitados, así que comuníquese con TennCare para preguntar si su hijo podría calificar.

Si su hijo tiene CoverKids, el Programa de Seguro Médico para Niños (CHIP) de Tennessee, envíenos también esa tarjeta y revisaremos el plan.

Si BH Field puede atender a su hijo con su plan específico de TennCare o de CoverKids es algo que confirmamos durante la verificación de beneficios. Le diremos con claridad lo que encontremos.

Qué revisar en su tarjeta del seguro

Tenga a mano la tarjeta del seguro de su hijo (frente y reverso) y busque:

• El nombre y el logotipo del plan. En el caso de TennCare, esto muestra en qué plan de salud está su hijo: BlueCare, UnitedHealthcare Community Plan o Wellpoint.
• El número de miembro y el número de grupo. Necesitamos ambos.
• El titular de la póliza. Si su hijo está en el plan del trabajo de uno de los padres, necesitamos el nombre y la fecha de nacimiento de ese padre o madre.
• Los teléfonos del reverso. Busque el de servicios para miembros y, si aparece, el de salud conductual. Con frecuencia, la terapia ABA la gestiona el equipo de salud conductual del plan.
• Frases como "administered by" (administrado por). En un plan del empleador, esto puede ser señal de que el plan es autofinanciado. No es una prueba, así que consulte con recursos humanos si tiene dudas.
• Una segunda tarjeta. Si su hijo tiene dos planes, envíe ambas. Importa cuál paga primero.

Cómo verifica BH Field sus beneficios

La verificación de beneficios forma parte de nuestro proceso de admisión y se hace antes de solicitar la evaluación. Nuestro proceso tiene nueve etapas:

1. Usted completa el cuestionario en nuestro sitio.
2. Nos comunicamos con usted en un plazo de 24 horas y le decimos exactamente qué documentos enviar.
3. Usted envía sus documentos, incluidos ambos lados de la tarjeta del seguro y el informe del diagnóstico de su hijo. Esta etapa marca el ritmo de todo lo que sigue.
4. Preparamos su paquete de admisión en 1 a 3 días hábiles. Verificamos los beneficios y la cobertura de su seguro, confirmamos que la documentación del diagnóstico será aceptada y preparamos la solicitud de autorización.
5. El seguro aprueba la evaluación, en 1 día a 4 semanas según su plan.
6. Su BCBA evalúa a su hijo y redacta el informe, por lo general en 1 a 2 semanas.
7. Revisión clínica del informe, en 2 a 4 días hábiles.
8. El seguro aprueba el tratamiento y fija las horas de su hijo, en 1 día a 4 semanas.
9. Asignamos a su equipo, en 1 día hábil a 4 semanas.

Desde el primer contacto hasta la primera sesión suelen pasar de 2 a 16 semanas. En qué punto se ubique depende, sobre todo, de su aseguradora, que puede aprobar una autorización en un día o tardar hasta un mes, y de la flexibilidad de su horario, cualquier preferencia de idioma o de género del terapeuta, y su ubicación.

Después de la verificación de beneficios, le explicamos lo que encontramos: si la terapia ABA está cubierta, si se necesita autorización y qué costos compartidos podrían aplicarse. Nunca le decimos a una familia que un plan cubre algo antes de haberlo confirmado.

Cómo atiende BH Field a las familias en Tennessee

BH Field ya abrió en Tennessee, con una oficina en 103 Continental Pl, Suite 204, Brentwood, TN 37027, y atendemos a familias en todo el estado. Todavía no tenemos una clínica en Tennessee, así que la terapia ABA directa la ofrece en persona un Técnico Registrado de Conducta (RBT) en el hogar o en la escuela. La telesalud se usa para las evaluaciones, la supervisión del BCBA y la capacitación para padres. Nuestro equipo es bilingüe, en inglés y español.

En Tennessee, los analistas de conducta reciben su licencia del Comité de Licencias de Analistas de Conducta Aplicada del Departamento de Salud de Tennessee.

¿Tiene preguntas? Llame al (877) 438-1265 o escriba a info@bhfield.com.

Próximos pasos

• Conozca cómo atendemos a familias en todo el estado en nuestra página de Tennessee.
• ¿Listo para empezar? Comience la terapia ABA y nos comunicaremos con usted en un plazo de 24 horas.
• Reúna sus documentos con la lista de verificación para la admisión a ABA.
• Vea cómo revisamos su plan en nuestra página de verificación del seguro.